医療体制の崩壊を招くような非常時、薬物療法の現場はどうするべきか

アメリカでは主に鎮痛剤として処方されるオピオイド系薬物。依存症となり薬物の乱用で死者が出るなど、以前から大きな社会問題になっているが、新型コロナウイルスのパンデミックはどんな影響を与えたのだろうか。

ノースカロライナ州グリーンズボロのルイーズ・ヴィンセントさんは、オピオイドの欲求を抑える薬メタドンのおかげで、普通の生活が送れるようになったと言う。「私にはメタドンが一番いいみたい。おかげで大学院にも通えています」 ヴィンセントさんはUrban Survivor Unionsニューカロライナ支部の責任者。薬物の元乱用者や現在治療を受けている人々の人権と、社会的偏見の撤廃を訴える組織だ。新型コロナウイルスのパンデミックが起きる前から、オピオイド依存症の薬物療法には改善の余地があったのに、と彼女は指摘する。「街に足止めされている状態です」毎日朝早くから、彼女の推定でおよそ500人もの患者がクリニックの窓口に並び、その日の薬を貰いに来ている。特に新規患者の場合は1人1日分が処方されるのが一般的だ。強い薬を断つのを助ける一方で、過剰摂取や他人への「横流し」防止にもなり、だんだん複数回分の薬を貰うことができるようになる。すでに完璧とは言い難い、しかし必要不可欠であるこの治療法は、コロナウイルスのパンデミックでさらに面倒なことになった。数百人が一斉に列を作ることは、他人との間に6フィートの間隔を開けろと疾病予防管理センターが勧めるソーシャル・ディスタンシングに反するからだ。

オピオイド中毒者にとって、治療センターに毎日通って投薬や注射、その他ハーム・リダクション治療を受けることが命綱となる場合もある。新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染拡大が悪化する今、医療従事者は安全にサービスを提供し続けようと必死だ。今年3月、連邦薬物乱用・精神衛生管理庁(SAMHSA)はオピオイド治療プログラムのガイダンスを改訂し、参加者は28日分の薬を持ち帰っても良いとした。ハーム・リダクション連合も薬物使用者、特にホームレスや頼れる先がない人々に物資や情報、必需品を引き続き提供していくためのガイドラインを、全米の参加者及び各種団体のボランティア向けに公表した。オピオイドの過剰摂取による死亡者は毎月4000人ペースで継続している。医療従事者たちは、何が何でも患者の命を救う決意だ。

毎日メタドンを投与するのは不便だが、オピオイドの禁断症状で辛い思いをするのは防げる。「発汗、いらつき、下痢。インフルエンザの最悪の症状のようです。大抵の人は死ぬかと思った、と言うでしょう」と語るのは、依存症治療が専門のカリサ・フォティノス医師。ワシントン州保健医療局の副主席医務官でもある。「アヘン製剤の禁断症状は耐えられないほど苦痛です。だからこそ、そういう状態にしないようにするのが非常に重要なんです。熱が39℃もあれば、どんなものにも手を出してしまいますからね」

フォティノス医師はワシントン州のメタドン患者が激しい禁断症状を経験せずに済むよう、あるいはもっと最悪のケース――楽になろうとするあまり、過剰摂取してしまわないよう努めている。COVID-19感染流行時におけるオピオイド治療のための州のガイドライン策定にも携わった。平常時よりも早い段階で患者が自宅用の薬を受け取れるよう、具体的な勧告が盛り込まれている。


処方量が増えるメリット

現在ワシントン州のガイドラインでは、毎日投薬が必要な多くの患者に対し、隔日でクリニックに通院するよう推奨している。そうすることで薬の受け取りスケジュールを2つに分けることができ、1日の来院者も半分にできる。高齢者や他の病気を抱えている患者はそれぞれの「安定度合い」に応じて、最大2週間分まで薬を受け取れる。1回の処方量を医師が判断する診断も、国が新たに遠隔医療のガイドラインを制定したおかげで、セキュリティ万全なビデオ通話で行えるようになった。

「来院する必要がない人を選り分けようとしたんです」とフォティノス医師。SAMHSAや麻薬取締局(DEA)の代表者から予想以上の手厚いサポートもあって(医師曰く、「携帯の番号まで教えてくれました」)無事に選定を終えた。おかげで州内全29カ所の施設が、今も1万2000人の患者に対応できている。フォティノス医師は、規制緩和によってオピオイド治療に対する世間の見方もいずれ変わるのでは、と期待している。「もしかしたら、薬物依存症を抱えている人々への恐怖も収まるかもしれませんね」と医師は言う。「同じような制限をインシュリンや血圧の薬にも適用したら、人がバタバタ死んでいくでしょう」

ヴィンセントさんが住むノースカロライナ州でも、保健福祉省(HHS)が遠隔医療及びメタドンの処方量の規制を緩和したことで、「待合室に並ぶメタドン患者の数を減らし、かつ確実に薬が行き渡るようにしました」と、HHSの代表者は言う。それでもヴィンセントさんによれば、グリーンズボロのクリニックの前には未だに数十人が行列を成している状態だそうだ。彼女と組織のメンバーは医療従事者宛に公開書簡を送り、持ち帰り分の投薬量を増やせるよう州に要請して欲しい、と呼びかけようとしている。「他の人たちと一緒に並ばないといけなくて、列がなかなか進まなかったりすると、私のことなどどうでもいいんだと思ってしまうんです」とヴィンセントさん。「慢性閉塞性肺疾患のような併存症を抱えている人もいるんです。最も危険にさらされている人こそ、真っ先に治療するべきだと思います」

恐らく医療従事者は、患者が自分用の薬を横流しするのを最も恐れているのだろう、とヴィンセントさんは考えている。だが、薬の持ち帰りを認められた人の間では、そういうことはほとんど見られないそうだ。「今は横流しの危険なんかより、健康に対する危険の方が上です」


開業する重要性

治療施設以外にも、ハーム・リダクション支援団体も治療を支えるべく、安全に注射できる場所や注射針の交換、ナロキソン点鼻スプレーの使い方を教えるセミナーから清潔な注射器やフェンタニル試験紙の配布まで、あらゆるサービスを提供している。現在多くの団体が、安全な薬物療法の提供及びアドバイスと、COVID-19感染拡大防止に関する情報の取りまとめに動いている。その一方で、医療従事者の安全維持にも努めている。

クリスティーン・ロドリゲス氏は、「医療体制の崩壊を招くような非常事態」時に薬物療法利用者を救いたいという思いから、ボルティモアでハーム・リダクションプログラムを立ち上げたばかりだ。彼女はハーム・リダクション連合のために、国レベルでのガイドライン策定にも携わっている。患者へのアドバイスには、パイプや経鼻チュープを使い回さないこと、投与の準備前に手を洗うこと、COVID-19感染で救急サービスがパンクした場合に備えて、点鼻スプレーとフェンタニル試験紙を備蓄しておくこと、などがある。


ポートランドのPeoples Outreach Projectが事前に準備した配布キット

感染症学者のマイク・ギルバート氏は、オレゴン州ポートランドのPeoples Outreach Projectでボランティアをしているが、利用者が自分に必要な薬を取っていくセルフサービス形式から、事前に袋詰めした配布キットを手渡すという「弁当カウンター形式」に変更したそうだ。ホームレスの利用者が多い街で、肌寒い3月にソーシャル・ディスタンシングを実践するのは心配だ、と彼は言う。「皆さん、暖を取るためにひとつのテントに固まっています」と彼は言う。「狭い空間で寝泊まりせざるを得ない人にとって合理的でない行動を推奨するのは難しいですね」 それに加え、集団でいることは過剰摂取死の防止にも役立つ。「単独行動で、独りで寝ている人もいますが、薬物を使用している場合、社会的に孤立した状態は過剰摂取に繋がる恐れがあります」

シアトル近郊のPeoples Harm Reductionでは、スタッフや利用者が手を洗えるよう、配布所に移動式シンクを設置した。ここでもセルフサービス方式の支給方法から変更した。「袋詰めして、全員が手袋をはめています。身体的な接触は一切避けています」と理事のシャイロ・ジャマ氏。「何が何でも開業するためです」


新型コロナウイルスの脅威にどう立ち向かっていくか

治療を受けることもこれからさらに難しくなるだろう。自身も薬物依存の治療を受けている登録看護士のビル・キンクルさんは、フィラデルフィアの外来専用薬物依存治療クリニックCleanSlateでケアコーディネーターとして勤務している。パンデミックが原因で、利用者が入院施設での治療を受けられずにいる場面を目にしている。

「僕が電話したいくつかの治療センターでは、患者を受け入れる前にコロナウイルスの検査を義務付けていました」とキンクルさん。「ERでは問診と検診を行いますが、症状がないと検査はしてくれません」 彼曰く、電話をかけた治療施設のうち少なくとも1カ所は事実上施設を閉鎖し、コロナウイルスが持ち込まれないよう新規患者は受け入れていない、と言われたそうだ。住む場所のない人にとって状況はさらに悲惨だ。「路上で生活している人々は、『こんな思いはもういやだ』と言っていますが、治療を拒否されているんです」


左:フィラデルフィアのビル・キンクルさん。右:キンクルさんの治療キットの中身。点鼻スプレー、パルスオキシメーター、防護具が入っている。

ひとつ、キンクルさんの目に留まった明るい材料がある。遠隔医療の規制緩和だ。これはオピオイド治療に有効な手段となるだろう。「診療所まで連れて来られなくても、Zoomや遠隔医療アプリを使えば街角で診療することができます」 それでも、彼は度々ポケットいっぱいに点鼻スプレーを詰め込んで、道行く麻薬中毒者に配っては話を聞いて回っている。

「アウトリーチ・ワーカーは、ソーシャル・ディスタンシングや自主隔離というものに苦労しています」とロドリゲス氏は言う。「援助も、情報も、物資もない人をそのままにしておきたくない。彼らこそ、最も脆弱で疎外されている人々、薬物依存に苦しんでいる人々と一番繋がっている人たちなんです」 HRCのガイドラインは医療従事者に対し、配布場所は消毒すること、病気による人員不足に備えておくこと、といった対策を推奨している。

それでも医療従事者は、コミュニティに歩み寄り、できる限り手を差し伸べ続けると言っている。「今はニーズを探すことが一番ですね」とギルバート氏。翌日はポートランドのホームレス施設にいる利用者に物資を届ける予定だ。「それが僕の明日の目標です。人々が何を必要としているのかを聞かなくては。その後、それを提供するのが僕の仕事です」

コロナ危機、最悪の事態を免れたシアトルの街角と医療の現場から(写真ギャラリー)