高額な医療費がかかったら、高額療養費制度で経済的負担が軽くなります。対象となる医療費や自己負担限度額の計算方法、支給を受けるための申請方法をまとめました。

◆高額療養費制度を知って正しく活用を
公的健康保険にある高額療養費制度の適用要件や計算方法などの仕組みについてまとめてみました。申請することで医療費負担が軽減される、誰でも知っておくべき制度です。概要だけでも理解しておきましょう!

※ここでの説明は70歳未満の人の場合についてであり、70歳以上の人が含まれる場合は内容が異なります。加入している健康保険へ確認してください。

◆高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、病院や診療所で支払う医療費が一定額(自己負担限度額)以上になった場合は、申請することで超えた分を払い戻してくれる、公的健康保険の中にある制度です。自己負担限度額は所得区分によって5つにわかれています。

69歳以下の方の場合

例えば、健康保険組合に加入している標準報酬月額40万円の人だと、ひと月の自己負担限度額は ・「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」になります。仮に、医療費が50万円だとすると、

「80,100円+(500,000円-267,000円)×1%=82,430円」

が限度額になり、3割負担で15万円支払い済みだと、健康保険組合へ申請することで、

「150,000円-82,430円=67,570円」

が戻ってきます。

◆医療費を計算する上でのルール
高額療養費の算定は下記のように行われます。

●診療月(暦月)ごとに計算

月の1日から末日までを1カ月として、診療を受けた各月ごとに計算します。例えば、8月中旬から9月中旬まで入院した場合は、8月と9月で別々に計算します。

●受診者ごとに計算
受診した1人ひとりで計算します。

●各医療機関ごとに計算
受診した病院ごとに計算します。同じ病院や診療所であっても、歯科は他の診療科と分けて計算します。

●入院と通院(外来)
入院と通院(外来)は分けて計算します。また、入院時の食事療養や差額ベッド代、先進医療にかかる費用、保険のきかない診療などは高額療養費の対象になりません。70歳未満の人は、医療費の自己負担額が1カ月、1人、1医療機関、1入院・通院ごとに21,000円以上でなければ、高額療養費の対象となる計算には含められません。

◆世帯合算の特例
同一世帯で1カ月、1人、1医療機関、1入院・通院につき21,000円(住民税非課税者も同額)以上の医療費自己負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が自己負担限度額を超えていれば、超えた分が合算高額療養費として払い戻されます。同じ人が1カ月に複数の医療機関で診療を受けた場合も、各医療機関での自己負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

◆高額療養費の計算例
ある夫婦を例にとり、高額療養費制度でどれくらいお金が支給されるかを計算してみましょう。

●夫(45歳)
世帯主、標準報酬月額40万円の健康保険組合加入者(真ん中の所得区分)
・A病院で8月下旬から9月上旬まで入院し、一部負担金21万円(8月分3万円、9月分18万円)
・B薬局へ9月に外来し、一部負担金9000円

●妻(40歳)
・C病院へ9月に外来し、一部負担金6万円
最初に、月ごとの一部負担金(21,000円以上のもの)を合算します。
・8月分:夫3万円(A病院入院分)のみ
・9月分:夫18万円(A病院入院分)+妻6万円(C病院外来分)=24万円
※B薬局分(一部負担金9000円)は21,000円以下のため合算できません 。

次に、歴月ごとに支給額を計算します。
・8月分 30,000円-{80,100円+(100,000円-267,000円)×1%}=▲48,430円
・9月分 240,000円-{80,100円+(800,000円-267,000円)×1%}=154,570円
※医療費は10割分の額なので8月は10万円、9月は80万円

計算の結果、8月の医療費は自己負担限度額以下なので、高額療養費の対象にはなりません。9月は高額療養費として154,570円が支給されます。

◆多数回該当の特例
1年(直近12カ月)の間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当している場合は、医療費負担が更に軽くなる特例があります。

多数該当の特例

4回目以降の自己負担限度額は44,400円(所得区分が住民税非課税世帯24,600円、上位所得者は93,000円または140,100円)で、1%の加算もありません。

◆特定疾病の特例
血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患など、長期にわたって高額な医療費を負担する疾病で厚生労働大臣が定めるものについては、特定疾病として高額療養費の対象となり、1カ月の自己負担額は1万円で済みます。ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、所得の多い人は自己負担額が1カ月2万円になります。

◆高額療養費の申請方法
加入している公的な健康保険に高額療養費の支給申請書を提出することで、支給が受けられます。国民健康保険では、高額療養費に該当するような場合、一般的に保険者である区市町村から申請書が送られてきます。高額療養費の申請をしなくても、自動的に計算し、該当していれば口座へ振り込んでくれる健康保険もあるようです。

高額療養費の支給申請書

なお、申請には時効があります。世帯主以外でも手続きは可能なので早めに済ませておくと良いです。ただ、医療機関への支払いが済んでいない場合は申請できません。また、一部負担金は医療機関から請求され審査決定した診療報酬明細書(レセプト)の点数に基づいて算定されるので、支払った額(領収書の額)とは一致しない可能性もあります。

◆限度額適用認定証の利用も検討を
高額療養費制度は、患者が医療機関で治療費等を支払った後、自己負担限度額を超えた分を払い戻してもらう「償還払い方式」が原則です。しかし、入院の場合は経済的な負担が大きくなるため、事前に申請して限度額適用認定証を受け取っておきましょう。

限度額適用認定証

医療機関へ保険証と限度額適用認定証を提示することによって、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。ただし、保険料の滞納がある場合、認定証を交付できないことがあります。多数回該当・世帯合算については償還払いの扱いとなります。

◆健康保険組合の付加給付も
健康保険組合によっては、高額療養費が支給されるような場合に独自の付加給付を行っています。詳しくは、加入している健康保険組合に確認してください。高額療養費の制度は、区市町村の健康保険や健康保険組合等によって内容が異なる場合があります。また70歳以上の人の内容も異なります。詳細については、加入している健康保険等に必ず確認するようにしてください。

文=松浦 建二